摘要：药品说明书的基本作用是指导安全、合理使用药品。本文在对药品说明书的意义与内容研究的基础上，围绕药品说明书中关于“遵医嘱”内容展开讨论，指出“遵医嘱”扩大化存在的法律风险并提出相应的对策。
关键词：医疗机构药品说明书遵医嘱法律责任
《侵权责任法》第58条第1款规定：医疗行为如果“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，将被直接推定为医疗过错而承担相应的法律后果。卫生部《处方管理办法》第十四条规定：“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”。由此可见药品说明书是临床诊疗规范[1]的一部分，临床如果不按照药品说明书用药将带来巨大的医疗风险以及承担由此导致的医疗损害责任。
对药品说明书的法律风险问题进行探讨有助于提高医务人员法律风险意识，防范风险的发生，保证患者的安全合理用药。
一、药品说明书的概述
药品说明书是经过国家食品药品监督管理局颁布或审批，由药品生产企业按照国家食品药品监督管理局批准的内容印制的。随生产销售的药品一起提供给医务人员以及患者的技术性资料，用以指导如何使用、储存该药品。它是包含了药品的处方成分、适应症、用法用量、禁忌症、注意事项、药理学、毒理学等药品安全性、有效性等重要科学数据和结论的文书[2]。
《药品管理法》第五十四条的规定：“药品必须附有说明书”。国家食品药品监督管理局《药品说明书和标签管理规定》第九条规定，药品说明书的基本作用是指导安全、合理使用药品。它既是医师开具处方、药师调配处方、护理人员给药、患者服用药物的重要依据，也是在民事纠纷中原告认定事实的依据[3][4]，同时，在涉药案件中，药品说明书也是对违法行为定性的主要依据。
二、药品说明书“遵医嘱”的范围以及扩大化的法律风险
（一）“遵医嘱”的范围
药品说明书中提供除药品基本信息外，有些还会标注“或遵医嘱”或“请在医师指导下用药”的提示，其目的是让医师根据临床具体情况自主使用该药品。药品说明书之所以赋予医师在一定范围内自主使用权，是因为药品说明书是根据临床试验病例得出的一般情况所确认的剂量和根据用药经验或记载的用药剂量。所以，药品说明书是一个比较笼统的用药指南。由于患者的性别、年龄、具体疾病情况不尽相同，药品说明书上会注明“遵医嘱”字样。例如：阿斯匹林既是退热药、抗风湿药，又是预防血栓的抗凝药，如感冒发热时，仅在发热时服0.3-0.6克；抗风湿则每次0.6克，一天3次；而用于预防血栓形成就须减少用量，一般0.03克，临睡前服一次即可发挥作用。
由此可见，不同年龄、不同疾病或病情如何使用该药物应该由医生来决定，但是“遵医嘱”的范围仅仅是指药物的剂量、给药次数、给药疗程等。阅读药品说明书可发现“遵医嘱”的标示语一般放在“用法与用量”的后面，也就是说药品说明书仅仅是在药物的剂量使用上赋予了医生的自主处置权，而且这个自主处置的剂量还必须在药品说明书规定的最大剂量的范围内实施。否则，属于超药品说明书用药。
药品说明书中除了“遵医嘱”还涉及某些“儿童使用前请咨询医师或药师”、“儿童用量酌减”、“儿童应在成人监护下使用”等用语，这些均视为“遵医嘱”的意思表示。即使药品说明书没有此类提示性语言，医生均可以根据患者病情决定剂量。
（二）药品说明书“遵医嘱”扩大化的法律风险
一些医务人员常常将超越使用剂量、改变给药途径、扩大适应症的行为理解为“遵医嘱”中的医生自主权，由于对于“遵医嘱”理解的误区，是导致临床超说明书用药现象的重要原因。张伶俐等人在“四川大学华西第二医院儿科门诊处方超药品说明书用药情况调查”[5]表明，在其抽取的2400份处方中超越药品说明书高达58．25％，其中超使用剂量的达45．98％。
《处方管理办法》第六条第一款第九项规定：药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。而未对超出药品说明书规定的适应症、疗程、适用人群、药物相互作用等作出规定。
（三）超药品说明书用药主要类型及法律责任分析
超药品说明书用药的主要原因是：药品说明书相对滞后和简单，不足以对复杂的临床治疗作出准确指导；药品说明书内容来源于新药临床试验，已上市药品的再评价及用药经验总结等有限样本或研究，不足以满足临床个案治疗的需要；药品说明书内容缺失，如儿童、老年人、孕妇、产妇等特殊人群用药信息缺失；部分疾病缺乏相应适应症药品，为患者利益超出药品说明书适应症规定用药；非正当理由和原因超药品说明书用药。如果药品本身不存在质量缺陷，则医疗机构则可能因超药品说明书用药，对所致损害承担过错责任。如果药品本身存在质量缺陷，医疗机构可能与缺陷药品生产者承担按份或连带责任。
1.超出药品说明书规定适应症
上海眼科门事件即是超出适应症并改变给药途径，将治疗结肠癌的阿瓦斯汀注射液用于玻璃体腔注射治疗老年性黄斑变性（AMD），因本事件中所使用的阿瓦斯汀是假药，当事人均受到行政或刑事处罚，在此案例的教育下临床将阿瓦斯汀注射液用于治疗AMD的行为大为减少。结果是,患有AMD的广大中老年病人，从此要么面对高昂的医疗费用，要么只能采取保守治疗，这也意味着因AMD而失明的患者将可能大幅增加[6]。此外，将小剂量阿司匹林片用于预防心脑血管阻塞，即源于临床超出药品说明书规定适应症用药，最后成为一种临床治疗规范的典型。
2.超出药品说明书规定的给药途径
将抗菌药、激素等药品以雾化器雾化吸入给药的现象在临床中较为常见，将抗菌药物稀释后外用、灌肠等亦有案例，医疗机构在纠纷中常以符合医疗用药惯例抗辩。
3.超出药品说明书规定的剂量
《药品管理法》第二十七条规定医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。意味法律允许医师超出药品说明书规定的剂量用药，但是必须注明或者重新在处方上签字。至于超出剂量给药的依据则必须有医师提供，否则可能对所致损害承担侵权责任。
卫生部《处方管理办法》第十四条规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。可见药品说明书并非医师唯一遵守的规范，临床需要、治疗规范、药品说明书是必须综合考虑的因素。欧美日等政府主管部门允许医师在药品说明书之外用药，但应该是缺乏有效治疗的药物，并有充分的科学依据或者专家意见、为患者利益是唯一目的、告知是必尽义务。由于我国法律、政策均未对超药品说明书用药或者遵医嘱作出明确规定，使得临床超药品说明书用药存在法律责任风险，特别是在为履行知情告知义务，缺乏充分依据，存在其他用药目的，发生损害结果的情况下，可能被请求承担侵权责任。
（四）药品说明书用量之后标注有“遵医嘱”时对临床的要求
2003年发生在广州发生了一起典型“遵医嘱”死亡的案例[7]。2003年10月12日杨某因“呕血、黑便4小时”入住广州某三甲医院，入院诊断为：1、糜烂出血性胃炎；2、胃溃疡待排除；3、消化道大出血。给予其输血、止血、制酸、保护胃粘膜、抗感染对症支持等治疗。至2003年10月15日，医生分别在上午8时、中午12时、下午3时分别给杨某云南白药1瓶（4克）加水冲服，全天3次合计使用云南白药12克。10月16日凌晨，杨某突发抽搐、躁动后死亡。患者家属以超越说明书剂量使用药物导致患者死亡起诉至法院，医院辩称云南白药说明书中“临床上需要大剂量给药，一定要在医师的监控下使用”是赋予了医生的自由处置权不存在超说明书用药。广东省医学会鉴定结论为：云南白药含有草乌成分，患者过量服用云南白药所致的中毒症状与乌头碱药物中毒症状相似，最后认定医方给患者超量服用云南白药存在过失与患者的损害后果存在因果关系，鉴定为一级甲等医疗事故，医院承担次要赔偿责任。
本案中，药品说明书虽然标明临床上有需要大剂量给药的需要，但是剂量并非无限制，如医师对所使用剂量无科学理由和证据支持，则属于用药过错。此外，由于本品适应症包括内出血各症，在具体应用于适应症时，医师所使用剂量及监控项目亦应有相应依据。如果医师对药品说明书不清楚的项目放弃知情权，并不由此免责，同样可能被认定为存在过错。
卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部《医疗机构药事管理规定》第九条规定：医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）的职责之一是分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；第十八条规定：医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。可见，医疗机构并非机械执行药品说明书规定，而是作为用药的依据之一，并而负有对药品的评价义务。
因此，药品说明书作为医疗规范的一部分，具有一定的行政规章和规范性文件效力，尽管国外药品管理当局认为医疗机构在一定条件下可以超出药品说明书规定用药，《处方管理办法》实际上承认临床超剂量用药是一种事实。但医疗机构如因超药品说明书用药发生损害的后果，仍可能承担过错责任。
三、医疗机构如何在“遵医嘱”的范围内用药
（一）严格遵守药品说明书规定的适应症、给药途径用药
我国《药品注册管理办法》将药品扩大适应症、改变给药途径必须经过审查批准，医疗机构在一般情况下不得擅自扩大适应症和改变给药途径，如因临床无相应适应症的药品，比如2003年突发的sars，为患者利益必须使用其他药品替代的，必须有充分的依据，并告知患者真实情况，否则会承担相应的法律责任。
（二）超越药品说明书最大剂量给药仍需谨慎
尽管药品说明书中中提示医师可以根据临床情况遵医嘱，但是，遵医嘱并非一定是指超出最大剂量，减少给药剂量医师医嘱内容的一个方面。实际上，用药剂量应根据个体差异以及病情情况，作适当调整。如在用药过程中出现了一些轻微的不良反应，此时应调整剂量。而对小儿、老人、孕妇、哺乳期妇女，以及肝、肾功能不全的患者，均应酌情减量。
（三）按照说明书范围确定用药的疗程，不能随意缩短或延长疗程
疗程取决于病情的发展变化。如高血压患者，一般需长期服药，不能随意停用。普通细菌、病毒感染的治疗，其疗程比较短，一般一周左右即可，抗病毒和抗菌类药物使用一周即可，长期使用可能导致耐药性或菌群失调。否则，作出医嘱者可能被请求承担侵权责任。
（四）联合用药需谨慎
大多数药品说明书标注的用法用量、疗程等一般情况下是指单一用药，由于疗程治疗的复杂性等原因，疗程联合用药是常见的现象。在药品说明书没有明确药物相互作用、禁忌等内容时，由于没有依据的联合用药所致损害，医疗机构亦可能被请求承担过错责任。
参考文献
[1]马惠芬,岳季松.药品说明书在临床用药中的作用[J].沈阳药科大学学报.2009(B07)：104-104
[2]谢艳茹.解读药品说明书的法律地位[J].中国实用医药,2012(1):261-262
[3]刘宇.药品说明书之外用法的法律风险提示及对策建议[J].协和医学杂志,2010(1):117-118
[4]张文侠,董利军.超药品说明书范围用药思考[J].医学信息（中旬刊）,2011(9):4602-4602
[5]张伶俐等.四川大学华西第二医院儿科门诊处方超药品说明书用药情况调查[J].中国循证医学杂志，2011，11(10)：1120—1124
[6]赵全良,张春香,赵玉环.玻璃体腔注射Avastin治疗老年性黄斑变性引起的CNV[J].国际眼科杂志.2013（5）：887-889
[7]广州市中级人民法院民事判决书.北大法宝：http://scslsxh.chinalawinfo.com/newlaw2002/SLC/SLC.asp?Db=fnl&Gid=117556272
作者简介：
赵因，执业律师、执业医师、执业药师,四川明炬律师事务所.主要研究方向为医药卫生法学。Email：yiyinkeji@126.com
宋民宪，教授，泸州医学院医事卫生法治研究中心，研究方向为药事法学。
李婷，执业律师，北京市中伦文德(成都)律师事务所，研究方向为药事法规。
来源：“医事律卡”