导读：构成医疗损害责任应当具备四个要件，即：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构以及医务人员的过错。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。实践中，对于医疗机构及其医务人员是否存在过错以及违法诊疗行为与患者损害之间是否具有因果关系的问题，往往要通过司法鉴定机构进行鉴定。
北京麦瑞骨科医院有限公司与刘某医疗损害责任纠纷上诉案
北京市第三中级人民法院
民事判决书
(2015)三中民终字第00080号
上诉人（原审被告）北京麦瑞骨科医院有限公司。
被上诉人（原审原告）刘某。
上诉人北京麦瑞骨科医院有限公司（以下简称麦瑞骨科医院）因与被上诉人刘某医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2014）朝民初字第35072号民事判决，向本院提起上诉。... 本案现已审理终结。
2014年8月，刘某诉至原审法院称：刘某与麦瑞骨科医院的医疗损害责任纠纷案件曾于2013年在北京市朝阳区人民法院审理。2014年5月9日，北京市朝阳区人民法院做出（2013）朝民初字第26588号判决。之后麦瑞骨科医院不服提起上诉，北京市第三中级人民法院于2014年7月18日做出（2014）三中民终字第08359号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。根据北京通达首诚司法鉴定所2014年3月17日作出的鉴定意见书，目前刘某在日常生活中无法自理，需要完全护理依赖。由于在上次诉讼中刘某未就后期护理费进行主张，故另行提起诉讼。另根据该司法鉴定意见书，对刘某后续治疗及营养等费用应以实际发生为准，刘某在上一诉讼后又产生了新的费用，综上，请求法院判决麦瑞骨科医院支付：1.刘某20年的护理费1982300元；2.法定代理人刘某某陪护刘某所产生的误工费72250元；3.刘某医疗费38625.47元；4.刘某营养费3622.14元；5.刘某辅助治疗用品费1040.49元；6.刘某住院伙食补助费6502.50元；7.刘某家属交通费4126.33元；8.刘某家属住宿费1446.70元；9.刘某家属的通讯费331.50元，以上共合计2103807.87元。
麦瑞骨科医院在原审法院辩称：对于刘某主张的护理费计算标准有异议，也不同意一次性支付20年的护理费，我院同意按照实际发生的费用支付给刘某。另外，刘某主张的医疗费等其他赔偿项目应当有相应收费单据或其他单据证明。
原审法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。京通首（2013）临床鉴字第532号《鉴定意见书》已经认定：1.北京麦瑞骨科医院对被鉴定人刘某手术麻醉过程中出现生命体征危象的紧急状态后，医方救治措施不利，造成缺血缺氧性脑病，使患者目前处于植物性生存状态，与医方的医疗行为存在直接因果关系，建议医方承担主要责任。2.被鉴定人刘某目前状况，符合一级残疾。3.目前被鉴定人刘某在日常生活活动过程中不能自理，需要完全护理依赖。4.被鉴定人刘某后续治疗费用应以实际发生为准。刘某、麦瑞骨科医院在上次诉讼中对上述鉴定结论均无异议，故法院对上述鉴定结论予以采纳。
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。本案经鉴定结论认定，麦瑞骨科医院对刘某的诊疗行为存在过错，且该诊疗行为与刘某目前的植物性生存状态存在直接因果关系并承担主要责任，故麦瑞骨科医院应当承担侵权责任，并赔偿刘某因此造成的损失，麦瑞骨科医院的具体赔偿比例由法院依法酌定为百分之八十五。
关于医疗费，刘某的诉讼请求于法有据且不超过法院酌定的赔偿比例，故法院予以支持。
关于护理费，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不得超过二十年。根据鉴定结论，刘某在日常生活活动过程中不能自理，需要完全护理依赖，故刘某主张的护理费于法有据，法院按照五年的期限先行支持刘某的一部分护理费请求（160元×2人×365天×5年×85%=496400元），此后发生的护理费用刘某仍有权利另行主张。
关于刘某某的误工损失，由于刘某在治疗期间已经聘用专业护工进行护理，且无医嘱或其他证据能够证明还需要其他人员的护理，故刘某的此项诉讼请求法院不予支持。
关于营养费，刘某的主张于法有据，且有相关票据佐证，故法院予以支持。
关于辅助治疗用品费，考虑到刘某的身体状况，确实存在需要看护垫、尿袋等护理用品的客观情况，故法院对此项诉讼请求酌情予以支持。
关于住院伙食补助费，刘某的主张合法有据，法院予以支持。
关于交通费，刘某提交的票据均非其本人就医所产生的费用，故法院不予支持。
关于通讯费和家属住宿费，刘某的主张于法无据，法院不予支持。
据此，原审法院于2014年11月判决：一、麦瑞骨科医院于判决生效后七日内赔偿刘某护理费四十九万六千四百元；二、麦瑞骨科医院于判决生效后七日内赔偿刘某医疗费三万八千六百二十五元四角七分；三、麦瑞骨科医院于判决生效后七日内赔偿刘某营养费三千六百二十二元一角四分；四、麦瑞骨科医院于判决生效后七日内赔偿刘某辅助治疗用品费八百元；五、麦瑞骨科医院于判决生效后七日内赔偿刘某住院伙食补助费六千五百零二元五角；六、驳回刘某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，麦瑞骨科医院不服原审判决，提出上诉，要求撤销原审判决第一、二、三项内容，依法改判该院按照85%的比例承担刘某医疗费、营养费，依法改判该院先行一次性支付刘某护理费时间为一年。其上诉事实与理由为：一、原审判决认定该院承担赔偿责任的比例为85%，但在判决刘某的医疗费、营养费时并未按照上述责任比例进行分担；二、刘某处于植物人状态，存活时间难以确定，原审判决我院先行一次性支付5年护理费时间过长，同时此前的生效判决认定的护理费标准为每天150元，故原审判决认定每天160元的护理费标准没有法律依据。刘某同意原审判决。
经审理查明：2012年11月14日16：00，刘某因“左小腿及右肩部被重物砸伤后肿胀、疼痛7小时余”入麦瑞骨科医院骨科治疗。2012年11月16日，刘某家属与麦瑞骨科医院协定转院治疗，出院诊断为：“左胫腓骨开放性骨折；过敏性休克；昏迷；右锁骨骨折；左面皮擦伤”。后刘某被转入中国人民解放军海军总医院住院治疗。
2013年7月2日，刘某将麦瑞骨科医院诉至北京市朝阳区人民法院，要求刘某赔偿医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费等14项损失。诉讼中，刘某申请就下列事项进行司法鉴定：1.麦瑞骨科医院在对刘某的麻醉过程中是否存在过错，如存在过错，与刘某的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度；2.刘某的伤残等级、护理依赖程度、后续治疗费用。2014年3月17日，北京通达首诚司法鉴定所出具京通首（2013）临床鉴字第532号《鉴定意见书》，鉴定结论为：“1.北京麦瑞骨科医院对被鉴定人刘某手术麻醉过程中出现生命体征危象的紧急状态后，医方救治措施不利，造成缺血缺氧性脑病，使患者目前处于植物性生存状态，与医方的医疗行为存在直接因果关系，建议医方承担主要责任。2.被鉴定人刘某目前状况，符合一级残疾。3.目前被鉴定人刘某在日常生活活动过程中不能自理，需要完全护理依赖。4.被鉴定人刘某后续治疗费用应以实际发生为准。”2014年5月9日，北京市朝阳区人民法院做出（2013）朝民初字第26588号民事判决书，判决麦瑞骨科医院赔偿刘某医疗费331516.62元、护理费61327.50元、误工费44625、住宿费3900元、交通费15490元、通讯费1692元、残疾辅助器具费1360元、住院伙食补助费21718元、营养费8500元、残疾赔偿金311729元、精神损害抚慰金85000元。判决做出后，麦瑞骨科医院不服，向本院提起上诉。本院于2014年7月18日做出（2014）三中民终字第08359号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。
就刘某在本次诉讼中所主张各项赔偿费用，其中关于医疗费，提交了金额合计45105.73元的住院医疗费发票，以及金额为336元自购药品发票（其中未载明所购药品名称），麦瑞骨科医院对住院医疗费发票的真实性认可，对自购药品发票不予认可。经询问，刘某法定代理人称自购药品系遵医嘱外购，但未对此提供证据证实。
关于营养费，刘某法定代理人称医嘱要求刘某加强营养，其所购买的营养品亦均有票据佐证，并提交了金额共计1476.6元的购物票据，麦瑞骨科医院不予认可，请求法院酌定。
关于辅助治疗用品，刘某提交了金额为315.50元看护垫发票、金额为112元保鲜袋发票、金额为27.50元的防褥疮气垫发票、金额为498元的九阳料理机发票以及卫生纸票据等，麦瑞骨科医院对此不予认可。
关于交通费，刘某提交了票据若干，麦瑞骨科医院表示只认可刘某本人就医的交通费，其余的均不认可。
关于通讯费，刘某提交了电话卡若干，麦瑞骨科医院表示不予认可。
关于住宿费，刘某主张系刘某法定代理人刘某某为方便照顾刘某而在医院外住宿产生的费用，以及亲友探望刘某产生的住宿支出，并提交了住宿费票据若干，麦瑞骨科医院对此不予认可。
关于误工费，刘某提交了法定代理人刘某某的收入证明、工资表及陪护证明。其中，中国人民解放军海军总医院出具的诊断证明上载明，刘某需2人护理，需专人24小时陪护，麦瑞骨科医院对此不予认可，认为已经有两名护工护理，不需要再有家人的陪护。
关于护理费，刘某还提交了护理发票，载明护理费标准为单人每日160元，麦瑞骨科医院表示不予认可。
上述事实，有当事人陈述、医疗费票据、交通费票据、外购药品发票、购物票据、收入证明、住宿费发票、通讯费票据、工资表、护理费发票等证据材料在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经鉴定机构进行鉴定，刘某目前处于植物性生存状态与医方的医疗行为存在直接因果关系，建议医方承担主要责任，原审法院据此判定麦瑞骨科医院对于刘某因此次医疗损害所造成的损失承担赔偿责任的比例为85%，双方当事人亦对此均无异议，本院予以确认。
依据当事人的诉辩主张及本院查明的事实，本案二审争议焦点为：一、刘某营养费数额如何计算；二、刘某外购药费用应否赔偿；三、刘某护理费按5年期限先行支付是否合理，护理费标准为每人每天160元是否适当。
对于焦点一，刘某处于植物性生存状态，确需补充营养以维持生命体征及促进身体康复，故刘某要求麦瑞骨科医院支付营养费的诉求应予支持。但具体数额应依刘某所提供相关票据载明的金额并按麦瑞骨科医院应承担赔偿责任的比例予以计算，原审判决营养费数额有误，本院予以变更。
对于焦点二，关于外购药费品费用，刘某并未提供需要外购药品的相关医嘱处方，且其所提交外购药品发票中亦未载明药品名称，无法证实与诉争医疗损害具有关联性，原审判决麦瑞骨科医院赔偿该项费用不当，本院将依据有效的医疗费用票据核算麦瑞骨科医院应赔偿的医疗费数额。
对于焦点三，刘某被鉴定为一级残疾，需要完全护理依赖，其主张护理费符合法律规定，原审判决综合考虑刘某的年龄以及身体健康状态，酌定麦瑞骨科医院按照五年的期限先行支付刘某护理费用，符合法律规定以及本案的现实情况，并无不当；关于护理费标准，刘某已提交护理费发票证实护理费标准为单人每天160元，且该数额合理，本院亦予以确认。综上，原审关于刘某护理费的判决内容正确，本院予以维持。
对于原审其他判项，双方均予以确认，本院不持异议。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，本院判决如下：
一、维持北京市朝阳区人民法院（2014）朝民初字第35072号民事判决第一项、第四项、第五项；
二、撤销北京市朝阳区人民法院（2014）朝民初字第35072号民事判决第二项、第三项、第六项；
三、北京麦瑞骨科医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿刘某医疗费三万八千三百三十九元八角七分；
四、北京麦瑞骨科医院有限公司于本判决生效后七日内赔偿刘某营养费一千二百五十五元一角一分；
五、驳回刘某其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费11815元，由刘某负担404元（于本判决生效后七日内交纳），由北京麦瑞骨科医院有限公司负担11411元（于本判决生效后七日内交纳）。二审案件受理费23630元，由北京麦瑞骨科医院有限公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长赵霞
代理审判员程磊
代理审判员李春香
二〇一五年一月二十日
书记员王艳
来源：法律资讯
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